Moderne Methoden zur Behandlung von Onychomykose

Onychomykose ist die häufigste Nagelerkrankung.ZehennagelpilzEs wurde festgestellt, dass 50% der Fälle von Veränderungen der Nagelplatten mit einer mykotischen Infektion verbunden sind. In Russland und im Ausland durchgeführte epidemiologische Studien zeigten eine hohe Inzidenz von Onychomykose, die in der Allgemeinbevölkerung zwischen 2 und 13% lag. Das Risiko, an Onychomykose zu erkranken, ist bei älteren Patienten am höchsten. Beispielsweise kann bei Menschen über 70 die Prävalenz der Onychomykose der Füße 50 % oder mehr betragen. Es wird angenommen, dass dies durch das langsame Wachstum der Nagelplatten, Störungen der peripheren und Hauptdurchblutung bei älteren Menschen erleichtert wird. Eine hohe Inzidenz von Onychomykose wird auch bei Patienten mit Immunschwächezuständen (einschließlich AIDS-Patienten) und bei Patienten mit Diabetes mellitus festgestellt.

Oft nehmen Patienten und manche Ärzte Onychomykose als ausschließlich ästhetisches Problem wahr. Dies ist jedoch eine schwere Krankheit, die chronisch auftritt und bei einer Immunschwäche kann eine Dekompensation endokriner Erkrankungen zur Entwicklung einer weit verbreiteten Mykose der Haut und ihrer Anhangsgebilde führen. Oft geht die Onychomykose mit der Entwicklung schwerer Komplikationen wie diabetischer Fuß, chronischem Erysipel der Extremitäten, Lymphostase, Elephantiasis einher. Bei Patienten, die eine zytostatische oder immunsuppressive Therapie erhalten, kann die Krankheit zur Entwicklung invasiver Mykosen führen. Aus diesem Grund ist die Behandlung der Onychomykose notwendig und muss rechtzeitig durchgeführt werden.

Noch vor wenigen Jahrzehnten war die Behandlung der Onychomykose mühsam, langfristig und aussichtslos. Arzneimittel zur Behandlung von Pilzerkrankungen der Haut und ihrer Hautanhangsgebilde zeichneten sich durch geringe Wirksamkeit und hohe Toxizität aus. Um ein positives Ergebnis zu erzielen, war eine Langzeitbehandlung oder eine Erhöhung der Medikamentendosis erforderlich, die oft mit schweren Komplikationen einherging. Mehrere Behandlungen waren für die Patienten potenziell lebensbedrohlich. So führten beispielsweise die Röntgentherapie, der Einsatz von Thallium und Quecksilber bei Patienten zur Entstehung von Hautkrebs, Erkrankungen des Gehirns und der inneren Organe.

Das Aufkommen hochwirksamer und wenig toxischer Antimykotika hat die Behandlung von Pilzerkrankungen der Haut und ihrer Anhängsel erheblich erleichtert. Die Ergebnisse des Einsatzes neuer Antimykotika waren jedoch nicht zufriedenstellend. Kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Wirksamkeit der Anwendung systemischer Antimykotika nach Behandlungsende 40 bis 80 % und nach 5 Jahren 14 bis 50 % beträgt. Gleichzeitig erhöht sich die Wirksamkeit der Behandlung von Onychomykose durch den Einsatz komplexer Behandlungsmethoden, die den Einsatz von etiotropen Arzneimitteln und Mitteln beinhalten, die die Pathogeneseverbindungen beeinflussen. Auch als Ergebnis klinischer Studien in europäischen Ländern wurde festgestellt, dass die Wirksamkeit der Behandlung von Onychomykose durch die kombinierte Anwendung von systemischen Antimykotika und antimykotischem Lack mit Amorolfin um durchschnittlich 15 % gesteigert werden kann.

Behandlung

Zur Behandlung von Onychomykose werden Medikamente verwendet, die sich in chemischer Zusammensetzung, Wirkungsmechanismus, Pharmakokinetik und antimykotischem Wirkungsspektrum unterscheiden. Eine gemeinsame Eigenschaft ist ihnen eine spezifische Wirkung auf pathogene Pilze. Diese Gruppe besteht aus Azolen (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol), Allylaminen (Terbinafin, Naftifin), Griseofulvin, Amorolfin, Ciclopirox. Zur Behandlung von Onychomykose werden Medikamente mit systemischer Wirkung verwendet, die zur Gruppe der Azole gehören - Itraconazol, Fluconazol sowie zur Gruppe der Allylamine - Terbinafin. Griseofulvin und Ketoconazol werden aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit und ihres hohen Risikos, unerwünschte Ereignisse zu entwickeln, derzeit nicht zur Behandlung von Onychomykose verschrieben. Als Mittel zur äußerlichen Anwendung bei Onychomykose werden Lacke und Lösungen mit Amorolfin, Ciclopirox verwendet.

Allylaminesind synthetische Antimykotika. Allylamine wirken hauptsächlich auf Dermatomyceten, während sie fungizid wirken. Ihr Wirkmechanismus besteht darin, das Enzym Squalenepoxidase zu hemmen, das an der Synthese von Ergosterol, dem Hauptstrukturbestandteil der Zellmembran von Dermatomyceten, beteiligt ist. Allylamine umfassen Terbinafin und Naftifin.

Allylamine wirken gegen die meisten Dermatomyceten (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. , Malassezia spp. ), den Erreger der Chromomykose und einige andere Pilze.

Indikationen für die Ernennung von Terbinafin im Inneren sind Onychomykose, häufige Formen der Dermatomykose der Haut, Mykose der Kopfhaut, Chromomykose. Indikationen für die äußerliche Anwendung von Terbinafin und Naftifin sind begrenzte Hautläsionen mit Mykosen, Pityriasis versicolor, Candidose der Haut. Terbinafin hat eine hohe Bioverfügbarkeit, wird unabhängig von der Nahrungsaufnahme gut im Magen-Darm-Trakt resorbiert. In hohen Konzentrationen reichert sich der Wirkstoff im Stratum corneum, in den Nagelplatten, in den Haaren an und wird mit Schweiß- und Talgdrüsensekreten ausgeschieden. Die Resorption von Terbinafin bei topischer Anwendung beträgt weniger als 5%, Naftifin - 4-6%. Die Konzentration von Terbinafin und Naftifin in der Haut und ihren Anhangsgebilden übersteigt die MHK für die Haupterreger der Dermatomykose deutlich. Bei Kombination mit Induktoren (Rifampicin) oder Inhibitoren der mikrosomalen Leberenzyme (Cimetidin) kann eine Korrektur des Dosierungsschemas von Terbinafin erforderlich sein, da erstere die Clearance erhöhen und letztere sie verringern.

Als Ergebnis zahlreicher kontrollierter multizentrischer vergleichender klinischer Studien wurde festgestellt, dass Terbinafin das wirksamste Antimykotikum bei der Behandlung von Onychomykose ist.

Terbinafinverwendet bei weit verbreiteten Hautläsionen, Onychomykose, Chromomykose, in solchen Fällen wird Terbinafin oral verschrieben. Terbinafin ist das Medikament der Wahl bei der Behandlung von Onychomykose, da es am wirksamsten gegen die Hauptverursacher der Onychomykose - Dermatomyceten - ist. Kontraindikationen für die Ernennung von Allylaminen sind allergische Reaktionen auf Medikamente der Allylamingruppe, Schwangerschaft, Stillzeit, Alter bis zu 2 Jahren, Lebererkrankungen, begleitet von einer Funktionsstörung (erhöhte Transaminasen).

Azole- die größte Gruppe synthetischer Antimykotika. 1984 wurde das erste systemische Antimykotikum aus der Gruppe der Azole, Ketoconazol, in die Praxis umgesetzt, 1990 - Fluconazol, 1992 - Itraconazol.

Azole, die als systemische Arzneimittel verwendet werden, haben überwiegend fungistatische Wirkung. Ein wichtiger Vorteil von Azolen gegenüber anderen Arzneimitteln ist ihre breite antimykotische Aktivität. Itraconazol ist in vitro gegen die meisten Erreger der Onychomykose aktiv - Dermatomyceten (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. ), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae usw. ), Aspergillus spp. , Fusarium spp. , S. Shenckii usw. Fluconazol ist wirksam gegen Dermatomyceten (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. . ) und Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae usw. ), beeinflusst jedoch nicht Aspergillus spp. , Scopulariopsis spp. , Scedosporium spp.

Die Pharmakokinetik verschiedener Azole ist unterschiedlich. Fluconazol (90%) wird im Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Für eine gute Resorption von Itraconazol ist ein normaler Säuregehalt erforderlich. Wenn der Patient, der diese Medikamente einnimmt, einen niedrigen Säuregehalt hat, nimmt ihre Absorption und folglich die Bioverfügbarkeit ab. Die Resorption von Itraconazol-Lösung ist höher als die von Kapseln mit Itraconazol. Itraconazol-Kapseln sollten mit Nahrung und in Lösung auf nüchternen Magen eingenommen werden.

Itraconazol wird in der Leber metabolisiert und über den Magen-Darm-Trakt aus dem Körper ausgeschieden. In geringen Mengen wird es auch von den Talg- und Schweißdrüsen sezerniert. Fluconazol wird teilweise metabolisiert und überwiegend unverändert über die Nieren ausgeschieden (80 %).

Itraconazol interagiert mit vielen Medikamenten. Die Bioverfügbarkeit von Ketoconazol und Itraconazol nimmt bei Einnahme von Antazida, Anticholinergika, H2-Blockern, Protonenpumpenhemmern, Didanosin ab. Itraconazol ist ein aktiver Inhibitor von Cytochrom-P450-Isoenzymen und kann den Metabolismus vieler Medikamente verändern. Fluconazol beeinflusst den Metabolismus von Arzneimitteln in geringerem Maße. Es ist nicht akzeptabel, Azole mit Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Chinidin einzunehmen, da sich tödliche ventrikuläre Arrhythmien entwickeln können. Die gemeinsame Gabe von Azolen und oralen Antidiabetika erfordert eine ständige Überwachung des Blutzuckerspiegels, da sich Hypoglykämien entwickeln können. Der Empfang von indirekten Antikoagulanzien der Cumarin- und Azole-Gruppe kann mit Hypokoagulation und Blutungen einhergehen - daher ist eine Blutstillungskontrolle erforderlich. Itraconazol kann die Konzentration von Cyclosporin und Digoxin und Fluconazol - Theophyllin im Blut erhöhen und die Entwicklung einer toxischen Wirkung verursachen. Dosisanpassung und ständige Überwachung der Arzneimittelkonzentration im Blut sind erforderlich. Die kombinierte Anwendung von Itraconazol mit Lovastatin, Simvastatin, Rifampicin, Isoniazid, Carbamazepin, Cimetidin, Clarithromycin, Erythromycin ist kontraindiziert. Fluconazol sollte nicht zusammen mit Isoniazid und Terfenadin angewendet werden.

Itraconazolverwendet bei Dermatomykose (Epidermophytose, Trichophytose, Mikrosporie), Pityriasis versicolor, Candidose der Haut, Nägel und Schleimhäute, Speiseröhre, vulvovaginale Candidose, Kryptokokkose, Aspergillose, Phäogyphomykose, Sporothromykose, Mykose AIDS

FluconazolEs wird zur Behandlung der generalisierten Candidose, aller Formen der invasiven Candidose, einschließlich bei immungeschwächten Patienten, der genitalen Candidose, der Candidose der Haut, ihrer Gliedmaßen und der Schleimhäute verwendet. In letzter Zeit wird Fluconazol aufgrund seiner Sicherheit und guten Verträglichkeit zunehmend zur Behandlung von Patienten mit Dermatomykose mit Schäden sowohl der Haut als auch ihrer Gliedmaßen (Nägel und Haare) verwendet.

Amorolfinist Teil des Lacks zur Behandlung von Onychomykose. Der Wirkmechanismus von Amorolfin besteht darin, die Synthese von Ergosterol, dem Hauptbestandteil der Pilzzellmembran, zu unterbrechen. Es hat fungistatische und fungizide Wirkung. Verfügt über ein breites Wirkungsspektrum. Die Konzentration von Amorolfin in der Nagelplatte überschreitet innerhalb von 7 Tagen die MHK für die Haupterreger der Dermatomykose deutlich. Daher kann die Anwendung des Arzneimittels nicht mehr als 1-2 Mal pro Woche erfolgen, was seine Verwendung wirtschaftlich vorteilhaft macht. Gegenanzeigen: allergische Reaktionen auf Amorolfin, Säuglinge und Kleinkinder. Lack als Monotherapie wird für die Niederlage von nicht mehr als 1-3 Nagelplatten und nicht mehr als der Hälfte der Fläche vom distalen Ende verschrieben. Außerdem kann Amorolfin in Kombination mit systemischen Antimykotika für häufigere Nagelschäden verwendet werden.

Cyclopiroxhat eine fungistatische Wirkung. Es ist wirksam gegen Dermatomyceten, hefeähnliche und filamentöse Pilze, Schimmelpilze sowie einige gramnegative und grampositive Bakterien. Cyclopirox (Lack) wird als Monotherapie für die Niederlage von nicht mehr als 1-3 Nagelplatten verwendet, die nicht mehr als 1/2 Fläche vom distalen Ende entfernt sind. Ciclopirox kann auch in Kombination mit systemischen Antimykotika für häufigere Nagelschäden verwendet werden. Gegenanzeigen: allergische Reaktionen auf Ciclopirox, Säuglinge und Kleinkinder, Schwangerschaft und Stillzeit.

Liste der empfohlenen Labortests bei der Verschreibung systemischer Antimykotika.

  • Klinischer Bluttest.
  • Allgemeine Urinanalyse.
  • Biochemischer Bluttest (ALT, AST, Bilirubin, Kreatinin).
  • Ultraschall der Bauchorgane und der Nieren (vorzugsweise).
  • Schwangerschaftstest (bevorzugt).

Behandlung von Grunderkrankungen.Die Wirksamkeit der Verwendung von Antimykotika steigt mit der Korrektur pathologischer Zustände, die zur Entwicklung der Onychomykose beigetragen haben. Vor Beginn der antimykotischen Therapie bei Patienten mit somatischen, endokrinen, neurologischen Erkrankungen und Durchblutungsstörungen der Extremitäten ist eine Untersuchung erforderlich, um den Hauptsymptomkomplex zu identifizieren, der zur Entwicklung der Dermatomykose beigetragen hat. Die Hauptaufgaben der pathogenetischen Therapie sind also die Verbesserung der Mikrozirkulation in den distalen Extremitäten, der venöse Abfluss der Extremitäten, die Normalisierung des Spiegels der Schilddrüsen-stimulierenden Hormone bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, der Kohlenhydratstoffwechsel bei Patienten mit Diabetes mellitus usw. der Hauptgründe für die Entstehung einer Dermatomykose sind Erkrankungen des Hypophysen-Hypothalamus-Gonaden-Systems. Dies führt zu Durchblutungsstörungen der distalen Extremitäten, Mikrozirkulationsstörungen und peripherer Innervation. Eine Reihe von Maßnahmen zur Korrektur dieser Störungen umfasst Akupunktur, transkranielle elektrische Stimulation der subkortikalen Zentren des Gehirns, die Ernennung von Medikamenten, die die Arbeit des sympathischen und parasympathischen autonomen Nervensystems korrigieren. All dies ermöglicht eine schnellere klinische Wirkung bei der Behandlung der Dermatomykose. Es ist ratsam, bei Patienten mit Dermatomykose mit Grunderkrankungen vor Beginn der etiotropen Behandlung eine pathogenetische Therapie zu verschreiben und während der gesamten Einnahme von Antimykotika fortzusetzen.

Symptomatische TherapieDermatomykose, die darauf abzielt, die subjektiven Beschwerden der Patienten und die objektiven Manifestationen der Krankheit zu reduzieren, kann eine etiotrope Therapie nicht ersetzen. Die Verwendung in Kombination mit Antimykotika ermöglicht es Ihnen jedoch, den Zustand der Patienten schnell zu verbessern, das Unbehagen zu reduzieren und einen kosmetischen Defekt zu beseitigen. Bei der Onychomykose wird die größte Sorge der Patienten durch deformierte, deutlich verdickte (hypertrophierte) Nagelplatten verursacht - Onychogryphose. Um diesen Zustand zu korrigieren, wird eine Hardware-Pediküre verwendet. Mit Hilfe eines zahnturbinenähnlichen Gerätes werden in kurzer Zeit veränderte Nagelareale, hyperkeratotische, verhornte Hautmassen, Schwielen mechanisch entfernt. Gleichzeitig wird die Nagelmatrix nicht verletzt und der Patient bleibt nach dem Eingriff leistungsfähig.

Bei begrenzter Nagelschädigung (nicht mehr als 3 Nagelplatten und nicht mehr als 1/2 in der Fläche vom distalen Rand) werden topische Präparate verwendet. Die Behandlung wird empfohlen, mit der Reinigung des betroffenen Bereichs der Nagelplatte mit einer Hardware-Pediküre oder keratolytischen Mitteln zu beginnen. Als nächstes werden Antimykotika auf die betroffene Nagelplatte aufgetragen. 1-2 mal pro Woche wird eine Ciclopirox-haltige Amorolfin-Lösung auf die Nagelplatte aufgetragen. Vor dem Auftragen des Lacks ist es nicht erforderlich, die Nagelplatte zuerst von den vorherigen Präparationsschichten zu reinigen. Der Lack wird täglich aufgetragen, bis die gesunde Nagelplatte vollständig nachwächst. Am 7. Tag wird die Nagelplatte mit einem beliebigen kosmetischen Nagellackentferner gereinigt. In der Literatur gibt es widersprüchliche Berichte über die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode. Der Prozentsatz der geheilten Patienten wird zwischen 5-9 und 50 % angegeben.

Bei weit verbreiteten Schäden an den Nagelplatten an den Fingern der Hände sollte der Komplex der therapeutischen Maßnahmen die Ernennung eines systemischen Antimykotikums, die Nagelreinigung und die externe Therapie mit Antimykotika umfassen. Um eine erneute Infektion zu verhindern, ist es notwendig, die Handschuhe des Patienten zu behandeln und persönliche Hygieneartikel (Waschlappen, Handtücher, Nagelfeilen, Reiben und Schaber zur Bearbeitung von Haut und Nägeln) zu desinfizieren.

Das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Onychomykose jeglicher Lokalisation ist Terbinafin. Es wird Erwachsenen und Kindern mit einem Körpergewicht von mehr als 10 kg 250 mg pro Tag für 6 Wochen verschrieben. Für Kinder ab 2 Jahren mit einem Gewicht von weniger als 20 kg wird Terbinafin in einer Menge von 67, 5 mg / kg pro Tag, von 20 bis 40 kg - 125 mg / kg pro Tag für 6 Wochen verschrieben. Reservemedikamente sind Medikamente, die Itraconazol und Fluconazol enthalten. Itraconazol wird in zwei Schemata angewendet: 200 mg täglich für 3 Monate oder 200 mg zweimal täglich für 7 Tage in der ersten und fünften Woche nach Therapiebeginn. Itraconazol wird nicht zur Behandlung von Onychomykose bei Kindern verschrieben. Es wird empfohlen, Fluconazol 150 mg einmal wöchentlich über 3-6 Monate einzunehmen.

Die Durchführung einer komplexen Therapie, bestehend aus der Einnahme eines systemischen Antimykotikums, der Reinigung der Nägel, der topischen Anwendung von Antimykotika sowie antiepidemiologischen Maßnahmen, bietet eine hohe Wirksamkeit der Heilung der Onychomykose der Füße. Terbinafin wird Erwachsenen und Kindern mit einem Körpergewicht von mehr als 10 kg 250 mg pro Tag für 12 oder mehr Wochen verschrieben. Für Kinder ab 2 Jahren mit einem Gewicht von weniger als 20 kg wird das Medikament mit einer Rate von 67, 5 mg / kg pro Tag, von 20 bis 40 kg - 125 mg / kg pro Tag für 12 Wochen verschrieben. Es wird empfohlen, Fluconazol in einer Dosierung von 150–300 mg einmal wöchentlich über 6–12 Monate zu verabreichen. Itraconazol wird in zwei Schemata angewendet: 200 mg täglich für 3 Monate oder 200 mg zweimal täglich für 7 Tage in der ersten, fünften und neunten Woche. Bei Schäden an den großen Zehen wird empfohlen, in der 13. Woche nach Therapiebeginn die 4. Pulstherapie durchzuführen. Itraconazol wird nicht zur Behandlung von Onychomykose bei Kindern angewendet.

Die Kriterien für eine mykologische Heilung der Onychomykose sind negative Ergebnisse der mikroskopischen und kulturellen Untersuchung der Nagelplatte. Nach Beendigung der Behandlung mit Itraconazol und Terbinafin wachsen gesunde Nagelplatten nicht vollständig nach, daher kann eine vollständige klinische Erholung erst 2–4 Monate nach Beendigung der Einnahme von Antimykotika beobachtet werden.